委　　任　　状

　

東みよし町 長　　殿

下記の者を代理人と認め、下記項目についての交付請求の権限を委任します。

	平成　　　年　　　月　　　日
	住　　所
	氏　　名		印

　

委　　任　　事　　項

所 得 証 明	枚	固 定 資 産 評 価 証明	枚	資 産 証 明	枚
課 税 証 明	枚	不 動 産 所 有 証 明	枚	営 業 証 明	枚
納 税 証 明	枚	無 職 無 収 入 証 明	枚	扶 養 証 明	枚

　

	代 理 人 住 所
	代 理 人 氏 名	印