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指定給水装置工事事業者指定再交付申請書

年　　月　　日

東みよし町水道事業管理者　　様

申請者　氏名又は名称
　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　（電話）

東みよし町水道事業指定給水装置工事事業者規程第6条第4項の規定により東みよし町水道事業指定給水装置工事事業者指定者証の再交付を次のとおり申請します。

指定番号　　　第　　　　　号

指定年月日　　年　　月　　日

再交付理由　　1.指定者証を紛失したため

2.指定者証を汚損したため

3.その他の理由
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）