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様式第７号（第９条関係）

東みよし町重度身体障がい者タクシー利用受給資格喪失届

年　　　月　　　日
東みよし町長　　様
申請者 | 住所
| 氏名　　　　　　　　　　　　　　印
| 電話番号
| 対象者との続柄

　

次のとおり、東みよし町重度身体障がい者タクシー利用助成資格を喪失したので、東みよし町重度身体障がい者タクシー利用料金助成事業実施要綱第9条の規定により届け出ます。

利用者氏名 |

資格喪失理由

１　死亡したため
２　本町に住所を有しなくなったため
３　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

資格喪失年月日 | 年　　　月　　　日